Inschrijfformulier Wijncursus

Heeft u interesse of wilt u meer informatie stuur dan een mailtje. Voor contactgegevens zie pagina Contact.

Gelieve per deelnemer 1 formulier in te vullen.

Gegevens cursist:

 

Hoe heeft u ons gevonden?

Wijncursus *

Datum start *

Dag Maand Jaar 2017

Aanhef

Dhr Mevr

Voorletters

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel/GSM

E-mail adres *

Extra informatie

Inschrijving voor de cursus is definitief na betaling van het cursusgeld.
kan door overmaking van het cursusgeld naar:

Postbank NL44 INGB 0003706471
Ten name van Harrewijn, Vise (B)

* verplicht in te vullen